Informations du preneur d'assurance


    Nom *

    Prénom *

    Date de naissance *

    Adresse *

    N° *

    Boite

    Code postal *

    Localité *

    GSM *

    Téléphone fixe

    Adresse e-mail *

    Profession *

    Informations du bâtiment

    Type d'immeuble : *

    Étage : *

    L'adresse du bâtiment est identique à celle du preneur d'assurance ?
    OuiNon

    Adresse *

    N° *

    Boite

    Code postal *

    Localité *

    Qualité du preneur d'assurance *

    Formule RC Familiale *

    Le preneur d'assurance a-t-il déjà eu un ou plusieurs sinistre(s) pour les risques proposés dans les 5 dernières années ? *
    NonOui

    1. Date du sinistre *

    Nature du sinistre *

    Montant (EUR) *

    2. Date du sinistre

    Nature du sinistre

    Montant (EUR)

    3. Date du sinistre

    Nature du sinistre

    Montant (EUR)

    4. Date du sinistre

    Nature du sinistre

    Montant (EUR)

    5. Date du sinistre

    Nature du sinistre

    Montant (EUR)

    Les locaux à assurer ont-ils subi au moins une inondation ou un refoulement/débordement d'égouts publics dans les 5 dernières années? *
    NonOui

    Si oui, le dommage s'est-il limité aux locaux à usage des caves et/ou garage ? *
    NonOui

    Grille d'évaluation de la maison

    Bâtiment principal

    Nombre de pièces habitables

    Salon

    Salle à manger

    Cuisine

    Salle de bain

    Chambre à coucher

    Bureau

    Bibliothèque

    Salle de couture ou similaire

    Salle de jeux

    Véranda

    Salle d'attente

    Local profession libérale

    Nombre de pièces non habitables

    Emplacements voiture dans le garage

    Chaufferie

    Buanderie

    Cave

    Grenier ou pièce de rangement

    Informations complémentaires

    Technique de construction

    Le preneur d’assurance a-t-il un jardin, du mobilier ou outillage de jardin ?
    NonOui

    Le preneur d’assurance a-t-il du matériel professionnel ou des marchandises dans son habitation ?
    NonOui

    Le preneur d’assurance a-t-il une piscine ou un bain à bulles extérieur ?
    NonOui

    Présence d’une annexe ?
    NonOui

    Si oui, quelle superficie ?

    Seconde résidence ?
    NonOui

    Bâtiment passif, bâtiment basse énergie, bâtiment zéro énergie ?
    NonOui

    Hauteur des plafonds supérieure à 3m ?
    NonOui

    Chauffage au sol ?
    NonOui

    Revêtement de sol en pierre naturelle, marbre ou parquet en bois massif (hors résineux)
    NonOui

    Toiture en ardoises naturelles, chaume ou jonc ?
    NonOui

    Présence d'au moins une pièce d'habitation ou à usage de profession libérale dont la superficie excède 70 m2 ?
    NonOui

    Présence de panneaux solaires (photovoltaïques ou thermiques)?
    NonOui

    Présence d'un chauffage au mazout ?
    NonOui

    Présence d'un feu ouvert ou d'une cheminée décorative ?
    NonOui

    Année de construction approximative du bâtiment ? *

    Estimation du capital contenu *

    Garanties souhaitées

    BâtimentContenuPJ HabitationContre le volRC FamilialeJardinAssistance personnePiscinePertes indirectesVéhicules au repos

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