Informations du preneur d'assurance


Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

N° *

Boite

Code postal *

Localité *

GSM *

Téléphone fixe

Adresse e-mail *

Informations du bâtiment

Type d'immeuble : *

L'adresse du bâtiment est identique à celle du preneur d'assurance ?
OuiNon

Adresse *

N° *

Boite

Code postal *

Localité *

Qualité du preneur d'assurance *

Formule RC Familiale *

Le preneur d'assurance a-t-il déjà eu un ou plusieurs sinistre(s) pour les risques proposés dans les 5 dernières années ? *
NonOui

1. Date du sinistre *

Nature du sinistre *

Montant (EUR) *

2. Date du sinistre

Nature du sinistre

Montant (EUR)

3. Date du sinistre

Nature du sinistre

Montant (EUR)

4. Date du sinistre

Nature du sinistre

Montant (EUR)

5. Date du sinistre

Nature du sinistre

Montant (EUR)

Les locaux à assurer ont-ils subi au moins une inondation ou un refoulement/débordement d'égouts publics dans les 5 dernières années? *
NonOui

Si oui, le dommage s'est-il limité aux locaux à usage des caves et/ou garage ? *
NonOui

Grille d'évaluation de la maison

Bâtiment principal

Nombre de pièces habitables

Salon

Salle à manger

Cuisine

Salle de bain

Chambre à coucher

Bureau

Bibliothèque

Salle de couture ou similaire

Salle de jeux

Véranda

Salle d'attente

Local profession libérale

Nombre de pièces non habitables

Emplacements voiture dans le garage

Chaufferie

Buanderie

Cave

Grenier ou pièce de rangement

Informations complémentaires

Technique de construction

Le preneur d’assurance a-t-il un jardin, du mobilier ou outillage de jardin ?
NonOui

Le preneur d’assurance a-t-il du matériel professionnel ou des marchandises dans son habitation ?
NonOui

Le preneur d’assurance a-t-il une piscine ou un bain à bulles extérieur ?
NonOui

Présence d’une annexe ?
NonOui

Si oui, quelle superficie ?

Seconde résidence ?
NonOui

Bâtiment passif, bâtiment basse énergie, bâtiment zéro énergie ?
NonOui

Hauteur des plafonds supérieure à 3m ?
NonOui

Chauffage au sol ?
NonOui

Revêtement de sol en pierre naturelle, marbre ou parquet en bois massif (hors résineux)
NonOui

Toiture en ardoises naturelles, chaume ou jonc ?
NonOui

Présence d'au moins une pièce d'habitation ou à usage de profession libérale dont la superficie excède 70 m2 ?
NonOui

Présence de panneaux solaires (photovoltaïques ou thermiques)?
NonOui

Présence d'un chauffage au mazout ?
NonOui

Présence d'un feu ouvert ou d'une cheminée décorative ?
NonOui

Année de construction approximative du bâtiment ? *

Estimation du capital contenu *

Garanties souhaitées

BâtimentContenuPJ HabitationContre le volRC FamilialeJardinAssistance personnePiscinePertes indirectesVéhicules au repos

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