Informations conducteur


    Nom *

    Prénom *

    Date de naissance *

    Date de permis de conduire *

    Adresse *

    N° *

    Boite

    Code postal *

    Localité *

    GSM *

    Téléphone fixe

    Adresse e-mail *

    Profession *

    Antécédents

    Possibilité de justifier 5 années de conduite par un contrat d'assurance ? *
    OuiNon

    Si non : Combien d'année(s) justifiée(s) par un contrat d'assurance ?
    01234

    Nom de la dernière compagnie d'assurance

    Numéro de contrat

    Sinistre(s) au cours des 5 dernières années ? *
    NonOui

    Si oui, combien ? *

    Retrait de permis ? *
    NonOui

    Si oui, durée ? *

    Raison ? *

    Résilié par une compagnie d'assurance ? *
    NonOui

    Si oui, raison ? *

    Date ? *

    Informations concernant le véhicule

    Type de véhicule *

    Usage du véhicule *

    KM parcourus par an *

    Marque du véhicule *

    Modèle du véhicule *

    Puissance du véhicule (en CV ou KW) *

    Unité *

    Carburant du véhicule *

    Date de 1ère mise en circulation *

    Nombre de personnes transportées (hors chauffeur) *

    Systèmes d'aide à la conduite *
    AucunAvertisseur d'angles mortsSystème de maintien sur la voieRégulateur proactif (intelligent) de vitesseFreinage d'urgence autonomeContrôle de l'attention du conducteur

    Garanties souhaitées

    Responsabilité civileProtection juridiqueSécurité du conducteurAssistance (véhicule de maximum 10 ans)Petite omniumOmnium complète

    Si omnium : valeur catalogue du véhicule (hors remises, avec options et HTVA)

    Si indépendant : % de récupération TVA

    Fractionnement souhaité *

    Possibilité de reprise de l'assurance incendie et familiale *
    OuiNon

    Joindre des fichiers en annexe (permis de conduire, carte grise, carte d'identité,...)

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