Informations conducteur


Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Date de permis de conduire *

Adresse *

N° *

Boite

Code postal *

Localité *

GSM *

Téléphone fixe

Adresse e-mail *

Profession *

Antécédents

Possibilité de justifier 5 années de conduite par un contrat d'assurance ? *
OuiNon

Si non : Combien d'année(s) justifiée(s) par un contrat d'assurance ?
01234

Nom de la dernière compagnie d'assurance

Numéro de contrat

Sinistre(s) au cours des 5 dernières années ? *
NonOui

Si oui, combien ? *

Retrait de permis ? *
NonOui

Si oui, durée ? *

Raison ? *

Résilié par une compagnie d'assurance ? *
NonOui

Si oui, raison ? *

Date ? *

Informations concernant le véhicule

Type de véhicule *

Usage du véhicule *

KM parcourus par an *

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Puissance du véhicule (en CV ou KW) *

Unité *

Carburant du véhicule *

Date de 1ère mise en circulation *

Nombre de personnes transportées (hors chauffeur) *

Systèmes d'aide à la conduite *
AucunAvertisseur d'angles mortsSystème de maintien sur la voieRégulateur proactif (intelligent) de vitesseFreinage d'urgence autonomeContrôle de l'attention du conducteur

Garanties souhaitées

Responsabilité civileProtection juridiqueSécurité du conducteurAssistance (véhicule de maximum 10 ans)Petite omniumOmnium complète

Si omnium : valeur catalogue du véhicule (hors remises, avec options et HTVA)

Si indépendant : % de récupération TVA

Fractionnement souhaité *

Possibilité de reprise de l'assurance incendie et familiale *
OuiNon

Joindre des fichiers en annexe (permis de conduire, carte grise, carte d'identité,...)

Commentaire (facultatif)

J'accepte que mes données de contact soient conservées par Linx Finance SA.