Informations conducteur


Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Date de permis de conduire *

Adresse *

N° *

Boite

Code postal *

Localité *

GSM *

Téléphone fixe

Adresse e-mail *

Profession *

Antécédents

Possibilité de justifier 5 années de conduite par un contrat d'assurance ? *
OuiNon

Nom de la dernière compagnie d'assurance

Numéro de contrat

Sinistre(s) au cours des 5 dernières années ? *
NonOui

Retrait de permis ? *
NonOui

Résilié par une compagnie d'assurance ? *
NonOui

Informations concernant le véhicule

Type de véhicule *

Usage du véhicule *

KM parcourus par an *

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Puissance du véhicule (en CV ou KW) *

Unité *

Carburant du véhicule *

Date de 1ère mise en circulation *

Nombre de personnes transportées (hors chauffeur) *

Systèmes d'aide à la conduite *
AucunAvertisseur d'angles mortsSystème de maintien sur la voieRégulateur proactif (intelligent) de vitesseFreinage d'urgence autonomeContrôle de l'attention du conducteur

Garanties souhaitées

Responsabilité civileProtection juridiqueSécurité du conducteurAssistance (véhicule de maximum 10 ans)Petite omniumOmnium complète

Si omnium : valeur catalogue du véhicule (hors remises, avec options et HTVA)

Si indépendant : % de récupération TVA

Fractionnement souhaité *

Possibilité de reprise de l'assurance incendie et familiale *
OuiNon

Joindre des fichiers en annexe (permis de conduire, carte grise, carte d'identité,...)

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